아급성기 재활

1. 운동기능 재활

운동기능 재활은 기본적으로 관절의 가동범위를 유지하고, 마비된 부분의 근력을 증강시키며 심폐지구력을 향상시키기 위하여 시행됩니다. 이러한 운동기능 재활을 통하여 뇌졸중 환자에서 운동기능의 기능적 향상이 나타나게 됩니다.

최근 시행되고 있는 건측(정상측) 상지운동 제한치료법(Constraint-Induced Movement Therapy, CIMT)은 편마비 환자의 환측(患側) 상지기능의 개선을 위한 치료법으로 손목의 신전(손등 방향으로 손목을 구부림)이 어느 정도 가능한 환자에서 효과적으로 상지기능을 회복시키는데 도움이 됩니다. 이 치료법은 건측 상지의 운동을 인위적으로 제한하여 환측 상지를 강제적으로 사용하게 함으로써 환측 상지의 사용을 증가시켜 기능적 호전을 유도하는 원리를 가지고 있습니다.

환자가 균형을 잡고 앉을 수 있으며, 마비측 다리에 어느 정도 힘이 주어지는 경우 보행치료를 고려할 수 있습니다. 고관절(엉덩이관절)을 뒤로 뻗는 근육에 힘이 생기면 서는 자세를 훈련할 수 있습니다. 치료사의 도움을 받아, 서서 체중을 약한 다리에 싣는 연습을 제일 먼저 시행하게 되며, 그 다음으로는 평행봉이나 부분체중부하 답차를 이용하여 보행 훈련을 실시하게 됩니다.

치료사의 도움이 점차 필요 없게 되면 보행 보조기, 네발 지팡이, 지팡이를 이용해서 단계적인 보행 훈련을 시행하게 됩니다. 평지에서의 보행을 충분히 수행할 수 있게 되면 계단 및 경사로를 걷는 훈련을 하게 됩니다.

단하지 보조기는 족하수(발목이 아래로 처짐)를 방지하고 발목관절과 슬관절(무릎관절)의 안정성을 도와주며 보행 시 에너지 효율을 높이는 것으로 알려져 있습니다. 지팡이는 기립자세의 안정성을 개선시키는 효과가 있습니다.

그 외 경직과 구축을 예방 및 치료하기 위하여 적절한 자세, 관절운동, 신전운동, 부목, 또는 수술적 교정이 필요할 수 있으며, 적절한 약물치료도 고려할 수 있습니다.

2. 인지기능 재활

뇌졸중 후 인지기능 손상의 빈도는 10-82%로 매우 다양하게 보고되고 있습니다. 인지기능이라는 것은 뇌 부위에서 입력과 출력을 모두 포함하는 것으로 지각, 분석, 언어, 기억, 판단을 포함하는 매우 복잡하고 포괄적인 기능입니다.

뇌졸중 환자에서는 뇌 손상의 위치 및 정도에 따라 다양한 인지기능 장애를 보이게 됩니다. 이러한 인지기능 손상 정도에 따라 뇌졸중 환자의 학습능력이 결정되게 되므로 재활과정의 성공여부에 큰 영향을 미치게 됩니다. 또한 인지기능 평가의 결과에 따라 재활치료의 방법이 달라질 수 있으므로, 인지기능 손상에 대한 조기진단과 치료 또한 매우 중요합니다.

일반적으로 뇌졸중 환자에서 기능회복의 예후를 판단하기 위하여 내과적인 동반질환에 대한 조사와 인지기능 평가를 병행하게 됩니다. 특히 모든 우반구 뇌졸중 환자에서는 좌측의 공간을 인지하지 못하고 무시하는 현상이 나타날 수 있으므로 비언어성 기억력 즉, 시공간지각력에 대한 평가가 반드시 필요합니다.

또한 뇌졸중 후 주의력 장애가 동반되는 경우가 흔하므로 주의력을 선택적으로 측정할 수 있는 평가를 통해 문제를 확인하고 개별화된 주의력 훈련을 진행할 필요가 있습니다.

기억이란, 뇌에 어떤 정보를 저장하고 필요할 때 이를 끄집어내어 사용하는 일련의 과정을 통틀어 말하는데, 이 과정에서 어느 부분에 문제가 생기더라도 기억장애가 발생할 수 있습니다. 이러한 환자에서는 보상적 기억 훈련을 통한 기능의 향상을 지속적이며 반복적으로 진행해야 합니다.

정리하면 각 인지기능 영역마다 선택적인 평가들을 진행하고 이 평가에서 문제가 발견된 인지기능 영역에 맞추어서 인지재활 프로그램을 시행하게 되며, 나아가 뇌졸중 후 직업복귀와 사회적 독립성을 향상시키기 위한 부분까지 고려하여 포괄적으로 진행하게 됩니다.

뇌졸중 후 발생하는 신경인성 의사소통장애는 실어증과 말 운동장애로 구분할 수 있으며, 말 운동장애에는 구음장애가 대표적인 증상입니다.

실어증은 뇌 병변으로 인하여 언어능력에 손상이 발생하는 것을 말하며, 뇌졸중 후 심각한 실어증이 발생하는 빈도는 21-38% 정도로 보고되어 있습니다.

이에 비하여 말 운동장애는 언어기능에는 영향을 미치지 않고 말의 조음에 이상을 보이는 것을 말하며, 이 가운데 구음장애가 발생하는 빈도는 46.3% 정도로 보고되어 있습니다.

실어증과 말 운동장애로 인하여 뇌졸중 초기에는 의사 및 보호자와의 의사소통장애를 초래하여 환자의 정확한 평가, 치료 및 간호에 많은 어려움이 발생할 수 있으며, 발병 후 시간이 경과함에 따라 자연 회복되는 경우도 있으나, 상당수의 환자에서 심각한 의사소통장애를 남겨 일상생활이나 사회로 복귀하는데 큰 어려움을 주기도 합니다.

특히 언어의 경우에는 좌측 뇌와 연관이 있으므로 좌반구 뇌졸중이 발생하거나 뇌졸중 후 의사소통에 문제가 있다고 생각되는 환자에서는 표준화된 검사를 이용하여 언어 관련분야의 전문가가 적절한 평가를 시행함으로써 언어장애의 유형을 분류하고, 그 정도를 평가하여 향후 치료계획을 세우는 것이 중요합니다.

실어증의 회복에는 개인적 요인이나 신경학적 요인 이외에도 언어치료와 함께 약물치료 등 치료적 요소가 회복에 어느 정도 관여하는 것으로 알려져 있습니다. 실어증이 발생한 경우 초기에 적절한 평가를 시행한 후, 충분한 치료시간과 강도 높은 언어치료를 병행한 경우, 언어치료를 시행하지 않거나 적은 시간 치료를 받은 환자에 비하여 더욱 호전되는 것으로 알려져 있습니다.

따라서 뇌졸중 후 실어증이 발생한 환자는 언어기능의 회복을 위하여 전문화된 언어치료를 받는 것이 반드시 필요하며, 일주일에 최소한 2시간 이상 시행하는 것이 좋습니다.